FORM BIODATA TES UKA

BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL (UKA) – KEMENTERIAN AGAMA RI SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2012

RAYON LPTK 136 UNIVERSITAS SILIWANGI TASIKMALAYA

NOMOR PESERTA               : ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

BIDANG SERTIFIKASI         :  ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

NUPTK                                    : ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

NAMA PESERTA                  :  ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

GELAR DEPAN                      : ÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

GELAR BELAKANG              : ÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

STATUS PNS                         : PNS/nonPNS                (coret yang tidak perlu)

NIP/NIK                                  :  ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

GOLONGAN                         : ÿÿÿÿ

JENIS KELAMIN                   : L/P                                    (coret yang tidak perlu)

TEMPAT LAHIR                    :  ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ TANGGAL LAHIR                                      :  ÿÿ-ÿÿ-ÿÿÿÿ(DD-MM-YYYY) PENDIDIKAN TERAKHIR    : ÿÿ

INSTANSI ASAL                    :  ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

ALAMAT INSTANSI            :  ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

..........................., ....... Juli 2012

3 × 4

.................................................. (nama jelas dan tanda tangan)

Catatan:

1.    Isilah formulir biodata ini dengan menggunakan huruf kapital

2.    Tempelkan pas photo berwarna 3×4 standar ijazah

3.    Formulir biodata ini diserahkan pada saat pelaksanaan UKA dengan melampirkan photocopy ijazah terakhir (dilegalisasi)