FORMAT A1.1
FORMAT
A1.1
Formulir
Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2012
(
Untuk Guru )
1.
Nomor Peserta :
2.
NUPTK :
3.
Nama (Lengkap dg gelar akademik) :
4.
Pola Sertifikasi Guru* : PLPG
5.
Bidang Studi yang Disertifikasi : 6.
NIP/ NIK :
7.
Pangkat/Golongan (khusus PNS) : ………. /
…………
8.
Masa Kerja Sebagai Guru : __________________ Tahun
______________ Bulan
9.
Jenis Kelamin : L/P
10.
Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________________
11.
Nama Gadis Ibu Kandung : …………………………………
12.
Pendidikan Terakhir/Prog Studi : ______________________________________
13.
Jenis / Jenjang Pend Tempat Tugas : ______________________________________
14.
Mata Pelajaran/Guru Kelas : ______________________________________
15.
Beban Kerja Perminggu : ……………..
Jam
16.
Tugas Tambahan : ______________________________________
17.
Sekolah Tempat Tugas : 1
a.
Nama Sekolah : ______________________________________
b.
Alamat Sekolah : ______________________________________
c.
Kecamatan : ______________________________________
d.
Kabupaten : Bogor
e.
Provinsi : Jawa
Barat
f.
Nomor Telepon Sekolah : ______________________________________
g.
Nomor Statistik Sekolah : ______________________________________
g.
Nomor HP : ______________________________________
Bogor,
..................................... 2012
Kepala
Kantor KemenagMengetahui
Kabupaten Bogor Kepala Sekolah Peserta
Drs.H.A.Zaenal _____________________________ _____________________________
NIP.1954101019840810
NIP. NIP.
No comments